一、概述
选择性缄默症（SM）是一种精神障碍，是患儿在某些需要言语交流的场合持久地"拒绝"说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。SM是一种少见疾病，多在3～5岁起病，女孩比较多见。世界卫生组织疾病分类-10（ICD-10）将SM定义为具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失，强调感情障碍是引起SM的重要病因基础。

随着社会压力增加、社会矛盾增多、社会流动性加大、家庭问题和家庭矛盾增多，引发SM的因素增多，国内SM患儿不但存在，还有增多趋势。

二、病因
本症一般无脑器质性原因。目前认为因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生，可能与以下几个原因有关：

1.性格特征
患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。

2.发育成熟延迟
患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

3.心理社会因素
患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

三、临床表现
1.本症大多于3～5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。

2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用"是"、"不是"、"要"、"不要"等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。

3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。

四、检查
SM的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查(如脑电图、头颅影像学、事件反应电位)等，相关检查都是必要的。

五、诊断
诊断依据：
1.在需要言语交流的场合"不能"说话，而在另外一些环境说话正常;
2.持续时间超过一个月;
3.无言语障碍，没有因为说外语(或不同方言)引起的言语问题；
4.由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响患儿的生活；
5.没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

六、训练

药物训练
SSRI类药物氟西汀用于训练SM有效。患儿焦虑减轻，症状改善，在公共场合说话逐渐增多，改善程度同年龄成反比，疗效优于心理或行为训练。一般不把药物训练作首选，但是如其他方法效果不好，药物训练可以加入训练方案。

除了以药物训练外，其他的训练策略有：

1、坚定行为期望法

其方法是在训练情境中，要求儿童必须说出一个字，才准许离开。采行此方法的人员必须由心理谘商人员担任。并评估其可行性才可进行。否则成事不足，反而败事有余。

2、增强自信法

挫折经验打击自信，反之成功经验会增强自信。一旦学童的自信心增强后，焦虑与恐惧自然会逐渐减少，症状可因而改善。所以订定可达成的目标，然后鼓励儿童努力完成目标，可以有效增强自我效能。

3、录影带自我示范性训练

其方式预录儿童说话流利的情境，让儿童观看自身说话的行为，此方法亦可称之为社会性回顾。另一个变化方案是将儿童说话与不说话的情境预录下来，让儿童自己观看的行为。其方法是研究者与父母沟通共同研讨出15个开放性问题。由儿童愿意说话的对象及不愿意说话的对象，分别与该儿童讨论这15个问题，然后录音，编辑制成训练性的录音带。

4、递减敏感法

鼓励儿童与人互动沟通，开始时应该将互动的行为难度减到最低，然后逐渐提高难度。例如：开始时可以要该童以轻声细语的方式说单一个字，然后渐进式地提高音量到正常的音量。当儿童在某一情境开始说话后，可逐渐改变说话情境。

5、语言训练

假如儿童伴有说话障碍或语言障碍时，可由语言训练师协助改善说话障碍，尤其是当儿童觉得他的说话声音可笑时，更需语言训练师协助该童提高说话的自信。语言训练师可以协自儿童改善发音技巧，增进语言理解力，学习语用技巧。先在训练室学习，然后逐渐在实际的生活情境互动。

6、去除标签法

这类儿童通常都已在学校“成名”，全校都知道他是一个不说话的儿童。这个“不说话的儿童”的角色烙印若不拔除，通常该生会继续努力扮演“不说话”的角色，以符合其角色期望。因此转学是必要的手续，以便涤除烙印。转学后，应将其特权去除，才可能消除其缄默症。新级任老师需展现坚决的态度、令出必行的决心，来要求该生遵循班规，借以消除特权；但是新级任老师的肢体语言，应以和蔼的容颜、亲切的举动来与学生互动，以免又吓坏那位不说话的学生。

7、并用药物训练与认知训练

严重焦虑的个案仅靠去除标签法及递减敏感法恐不足以消除症状，可能需要并用药物训练、认知行为训练，方见效果。焦虑是选择性缄默症的体质，“危险”“恐惧”的环境、困难的作业是他的触媒。学校本位个别化多重处理模式是目前共同认定的最佳策略。家长要鼓励孩子多说话，多和他人沟通，让孩子产生自信是治愈缄默症的关键，但不要使用强硬的态度。东方启音言语训练中心祝您的孩子快乐成长。

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